医疗预嘱声明书

医疗预嘱声明书 声明人：声明人，身份证号：身份证号，住址：住址。 一、声明目的 本人在具有完全民事行为能力、神志清楚的情况下，就本人未来患病或处于生命末期时的医疗选择预先作出声明，供医疗机构及亲属参考。 二、医疗意愿 本人在不可治愈的伤病末期或不可逆的临终状态下，对医疗措施的选择如下：医疗意愿。例如：是否接受心肺复苏、气管插管、机械通气、血液透析、输血、使用升压药物等；是否接受以减轻痛苦为目的的舒缓治疗。 三、适用条件 上述医疗意愿仅在下列情形下适用：适用条件，即经两名以上医师判断本人处于不可治愈的伤病末期或不可逆的昏迷等状态。本声明不适用于可治愈疾病及意外创伤的积极抢救。 四、医疗代理人 本人指定 医疗代理人（联系电话：代理人电话）作为本人的医疗代理人，在本人不能表达意愿时，代为与医疗机构沟通并作出医疗决定。代理人应当尊重本声明所表达的医疗意愿。 五、声明效力 1. 本声明系本人在充分知情、自愿的情况下作出，本人已知悉相关医疗信息及后果； 2. 本声明不排除医疗机构依法应当采取的紧急救治措施；涉及法律未允许事项的，本声明不作约定； 3. 本人有权随时以书面形式变更或撤回本声明，变更或撤回以最后一份书面文件为准。 六、本声明书一式 ____ 份，本人、代理人及指定医疗机构各执一份，自本人签字之日起生效。 声明人（签字）：________________ 医疗代理人（签字）：________________ 声明日期：声明日期